Julio López
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Pedido de la historia clínica del Joven Qom al Hospital Central de Formosa
Por Fuente: Nuncio Bernardo Toscano - Sunday, Jan. 13, 2013 at 11:57 AM

ASIJAK-DÍAZ Daniel - Nota de PEDIDO de la HISTORIA CLÍNICA del Joven QOM al Hospital Central de Formosa

Formosa 14 de Enero de 2013.

Sr Director – Hospital Central de Formosa.-
Dr Víctor Cambra.

Me dirijo a Ud en mi condición de PADRE del Joven Daniel ASIJAK DÍAZ recientemente FALLECIDO en el Hospital Central de Formosa para SOLICITAR una Copia AUTENTICADA de la HISTORIA CLÍNICA COMPLETA de Mi HIJO con los ESTUDIOS y PROCEDIMIENTOS que se le PRACTICARON mientras ESTUVO INTERNADO en el Centro Asistencial.
Asimismo dado mi CARENCIA de RECURSOS MATERIALES y VIVIR Alejado de Formosa (RESIDO en la Comunidad QOM “La PRIMAVERA” a 170 kms de la Capital) AUTORIZO al Dr Nuncio TOSCANO, DNI 12.104.423 (Coordinador del Foro MÉDICO CIUDADANO – AMRA Formosa) a REALIZAR las GESTIONES NECESARIAS hasta OBTENER la DOCUMENTACIÓN SOLICITADA.

Saludo a Ud Atentamente.


Pablo ASIJAK
DNI 17.759.994
Comunidad QOM “La PRIMAVERA” – Formosa.

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