Envejecimiento y medicamentos
Por (reenvio) Leonardo Strejilevich - Tuesday, Jun. 11, 2013 at 3:32 AM

Lunes 19 de Marzo de 2012 / “Muchas veces, después que el paciente se ha recuperado de la enfermedad, necesita recuperarse del tratamiento” Aforismo de Kline

Nos hemos ocupado con bastante reiteración de la “iatrogenia farmacológica” en los pacientes añosos, o lo que es lo mismo, el daño no intencionado que puede producirse a raíz de los efectos adversos ocasionados por los fármacos, las drogas y los medicamentos. Un medicamento bien indicado siempre es el resultado de un correcto y cierto diagnóstico con una dosis ajustada a las necesidades individuales.

René Descartes (1596-1650) decía, sin sarcasmo alguno, en su Discurso del método con referencia a la medicina y los medicamentos “…en la medicina. Sin duda es cierto que la que se practica en nuestros días ofrece pocas cosas cuya utilidad sea muy destacable; pero, aun sin propósito alguno de despreciarla, estoy convencido de que no hay nadie, incluso entre aquellos que la ejercen como profesión, que no reconozca que en lo que en ella se sabe es casi nada si se compara con lo que todavía queda por saber y que podríamos vernos libres de una infinidad de enfermedades, tanto del cuerpo como de la mente y quizá también hasta de la debilidad que acompaña a la vejez, si se tuviera conocimiento suficiente de sus causas y de todos los remedios de los cuales nos ha provisto la naturaleza”. Descartes sugiere a la princesa Elizabeth en una carta de marzo de 1647 que use siempre los remedios naturales frente a los artificiales y que se alimente con buenas dietas “pues, en cuanto a las drogas, ya sean de los farmacéuticos ya de los empíricos, las tengo en tan mala estima que no me atrevería nuca a recomendar a nadie su uso”.

Desde el Renacimiento hasta la actualidad hemos mejorado mucho; sabemos más, curamos más y mejor; pese a ello, el saber médico tan inmenso y eficaz en estos días no resulta todavía suficiente para entender, diagnosticar y tratar la real integridad y complejidad de muchas enfermedades. En la actualidad el uso de medicamentos y drogas en adultos mayores, provoca en muchos de ellos, reacciones o efectos adversos y constituyen la cuarta causa de mortalidad en el anciano tras la cardiopatía isquémica, el cáncer y el ictus o accidente cerebrovascular.

La cuarta parte de las personas mayores de 65 años está polimedicada, es decir, que toman más de cuatro tratamientos de manera simultánea. Esta cifra es superior al 50% en el caso de los octogenarios. Un 50% de estos tratamientos se hace mal porque no se cumple la dosificación o la periodicidad.

Muchas veces hay falta de explicación clara de la prescripción por parte del médico o de comprensión por parte del anciano. Los errores en la medicación aumentan con el número de fármacos así como los riesgos y efectos secundarios. Cuanto mayor es una persona más efectos secundarios se producen; en la población general las interacciones y reacciones a fármacos son responsables de hasta un 6% de los ingresos hospitalarios y un tercio de ellos son ancianos.

Otras veces el anciano no lleva las cajas de las medicinas que está tomando o no recuerda los nombres. Por su pluripatología, las personas mayores acuden a varios especialistas y por ello toman varios fármacos simultáneamente. Los fármacos más consumidos por los adultos mayores coinciden con las patologías más frecuentes y son los utilizados para tratar enfermedades cardiovasculares y respiratorias, del sistema nervioso, aparato digestivo y el dolor.

Es frecuente que el anciano tome 6 u 8 fármacos. Este marco terapéutico es insostenible; se debe apostar por una indicación adecuada con el menor número posible de ellos. En algunos casos, medidas alternativas como el ejercicio físico, la fisioterapia, la intervención psicológica, los talleres, la terapia ocupacional, la ergoterapia, el termalismo pueden mejorar ciertas patologías y reducir el consumo de medicamentos.

Ante un paciente mayor con muchas patologías asociadas es difícil escoger cómo se le trata, aunque el criterio suele ser darle la medicación que más calidad de vida le reporte y que a la vez le preserve su funcionalidad.

Con el objetivo de prevenir estos efectos adversos, además de mejorar la prescripción médica, el papel del cuidador formal o informal en la observación y administración de los medicamentos es fundamental.
El tratamiento farmacológico de los síntomas conductuales y psicológicos en las personas mayores con o sin demencia como la agitación, la agresividad o los trastornos alimentarios y sexuales pueden no ser efectivos.

Los efectos indeseables que producen algunos psicofármacos son: síntomas extrapiramidales (temblor, rigidez, discinesia, distonía, entre otros), sequedad bucal, constipación, visión borrosa, mareos, hipotensión ortostática, alteraciones en la regulación de la temperatura corporal, síndrome neuroléptico maligno y depresión de la médula ósea.

Los pacientes sometidos a terapéutica antipsicótica deben realizarse electrocardiograma periódicamente, pues se han descrito prolongaciones del intervalo QT, que se relaciona con la aparición de arritmias graves, como taquicardia polimórfica ventricular, que provoca síncope, fibrilación ventricular y muerte súbita. El riesgo de sufrir estos efectos arritmogénicos aumenta cuando el intervalo QT corregido, es superior a 450 m/segundo. El mecanismo de producción sugerido para esta alteración del potencial de acción ventricular es el bloqueo de los canales de potasio en las células cardiacas y puede deberse a causas farmacológicas o no, como el sexo femenino, edad avanzada, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, trastornos electrolíticos, entre otras.

Por ello, como dijimos, es prudente no infravalorar la aplicación de terapias no farmacológicas, que han demostrado ser eficaces en el tratamiento de estos síntomas, pero si la situación se vuelve insostenible para el cuidador, será necesario combinar estas terapias con los tratamientos farmacológicos indicados.
El estado de salud de los mayores de hoy (el 80 % son sanos), a juzgar por las encuestas, es bastante bueno. No es cierto que envejecer sea sinónimo de enfermar. Ser mayor y enfermo no son términos sinónimos. Es cierto, que cuando uno va siendo mayor tiene muchas más probabilidades de enfermar y lógicamente de tener más enfermedades.

Sabemos que la edad introduce cambios en la persona que modifican la manera de comportarse del organismo: hay cambios fisiológicos o normales; hay cambios a partir del padecimiento de enfermedades y, por último, hay cambios que derivan del tipo de vida que uno ha llevado, de los factores ambientales y de los factores de riesgo. Conviene no confundir el proceso normal del envejecimiento con la idea de que todo mayor es un paciente geriátrico. Entonces, ser un paciente geriátrico es ser una persona mayor -cuanto más edad se tenga es más probable-, con problemas funcionales (algún tipo de incapacidad física o psíquica), con pluripatologías crónicas, es decir, con enfermedades acumuladas y, muchas veces, con problemas sociales (pobreza por ingresos) y psicológicos sobre los que se añade un problema agudo.

Es realmente muy importante ponderar el factor edad a la hora de proponer un tratamiento. La manera de responder a los fármacos en general y a algunos en particular, se modifica con la edad. Los medicamentos revelan toxicidad, promueven efectos adversos, resultados a veces paradojales, habituación, dependencia, gastos innecesarios y un modelo biomedicalizado con falta de calidad de vida con una excesiva internalización de los aspectos biopatológicos del proceso del envejecimiento.

Prudente y reducida farmacoterapia en la vejez es la mejor estrategia. Los viejos tienen una alta probabilidad de tener ciertos desórdenes de la salud que “invitan” a utilizar medicamentos con acción en el sistema nervioso central originando severos efectos adversos en las funciones intelectuales, confusión mental y caídas en la calle o en el hogar de consecuencias graves. Deben eliminarse todos aquellos medicamentos que no son absolutamente necesarios.

Las dosis de medicamentos únicas diarias o a lo sumo dos veces al día constituyen regímenes terapéuticos particularmente deseables indicados con explicaciones claras e instrucciones detalladas por escrito de cómo tomar la medicación y, en muchos casos, sólo la familia, la ayuda doméstica o el personal cuidador será el encargado de la administración de los fármacos.

Todos sabemos que hay una relación entre el aumento de la esperanza de vida y el incremento de las enfermedades crónicas que, en algunos casos, precisan tratamientos farmacológicos y que causan “polimedicación” o consumo de cuatro o más fármacos de forma concomitante.

Importantes consecuencias sobre la salud, la asistencia sanitaria y también socioeconómica produce el incremento del consumo de fármacos. En muchos países y también en el nuestro se observa que un porcentual de la población, en este caso los mayores, ocasionan el 70 por ciento del gasto farmacéutico, con un consumo de 4 a 8 medicamentos por persona y por día.

Una de las consecuencias ha sido el importante aumento de las reacciones adversas a los medicamentos y el incremento de los ingresos hospitalarios. El impacto de la polimedicación en numerosas oportunidades y circunstancias de intervención médica sobre la salud son inconsistentes y deteriora la sustentabilidad de los beneficios sociales, económicos y sanitarios que los adultos mayores merecen y que pueden obtenerse con prudentes acciones eficientes obteniendo un resultado de mayor beneficio con una gestión adecuada.

Se hace necesario combinar aspectos como la mejora de la calidad asistencial o la eficiencia sobre la asignación y el uso de los recursos.

La polifarmacoterapia

Las interacciones farmacológicas pueden asociarse con efectos beneficiosos o deletéreos e inducir cambios significativos en la acción farmacológica y en los resultados terapéuticos. Las terapias que combinan varios fármacos son cada vez más frecuentes en los pacientes con enfermedades crónicas y en los sujetos de edad avanzada, que con mucha frecuencia reciben múltiples fármacos. El envejecimiento modifica la funcionalidad de los riñones y del hígado, principales órganos involucrados en el metabolismo de los fármacos. Los pacientes con enfermedades psiquiátricas también representan un grupo particular de riesgo.

Los efectos adversos asociados con las interacciones farmacológicas pueden ocasionar morbilidad y mortalidad significativas; por lo general, están involucrados los medicamentos con un índice terapéutico estrecho, es decir, con diferencia escasa entre las concentraciones terapéuticas y tóxicas.

La polifarmacoterapia puede llegar a ser necesaria en la práctica de la medicina asistencial. No obstante, supone un riesgo importante de interacciones farmacológicas desde el punto de vista clínico.
La información al respecto es limitada. Muchas personas toman 1, 3 o más medicamentos prescriptos por uno o varios médicos.

Dichos valores hasta se triplican al considerar la población de 65 años o mayor.
Según la Food and Drug Administration (FDA), un evento adverso grave es aquel que genera muerte, discapacidad significativa o persistente, hospitalización, anomalías congénitas, neoplasias, sobredosis significativa y otros eventos clínicos que requieren una intervención médica urgente.
En algunos casos se considera que las interacciones farmacológicas relevantes son aquellas que provocan eventos adversos graves. Una postura alternativa sería considerar que cualquier interacción farmacológica que genera un evento desfavorable es clínicamente importante.

En la práctica, la interacción entre los fármacos puede producir eventos adversos graves, disminuir la tolerancia, empeorar el cuadro clínico, generar nuevos síntomas, anular la eficacia del tratamiento o provocar síntomas de adicción y abstinencia. La identificación de las interacciones farmacológicas resulta difícil y puede dar lugar a una subestimación de su importancia. La obtención de información sobre la importancia clínica de las interacciones farmacológicas se ve obstaculizada por cuestiones éticas y técnicas.

Hay ausencia de marcadores seguros de algunos eventos adversos graves, como el síndrome serotoninérgico. En cambio, para otros eventos, como la arritmia, existen indicadores seguros. Los cambios en la concentración de un principio activo resultantes de su interacción con otro son indicadores de interacciones farmacológicas de índole cinética.

La observación clínica tiene limitaciones, como la presencia de falsos positivos, la baja sensibilidad y la ausencia de información sobre el riesgo relativo o la probabilidad de eventos clínicamente relevantes.
Los efectos posibles asociados con la interacción farmacológica son sumamente variables. Su detección puede parecer simple si se evalúan los resultados de un estudio, pero no sucede lo mismo en la práctica clínica. Es fundamental que el médico considere la posibilidad de interacciones farmacológicas como causa de una evolución clínica desfavorable.

Las interacciones farmacológicas se clasifican en farmacéuticas, farmacodinámicas y farmacocinéticas.
Gran parte del conocimiento de las interacciones farmacológicas deriva de estudios en animales o de la descripción de casos aislados. Sin embargo, las consecuencias in vivo se conocen muy poco. Aun así, para ciertos fármacos en particular, las interacciones farmacológicas están bien caracterizadas, de manera tal que muchas complicaciones son evitables.

Interacciones farmacéuticas

Se producen cuando las drogas se mezclan antes de su administración. La mezcla de fármacos químicamente incompatibles antes de la infusión intravenosa puede asociarse con precipitación o inactivación de los principios activos. Estas interacciones son las que menos consecuencias clínicas generan.

Interacciones farmacodinámicas

Es el tipo de interacción farmacológica más común. Las interacciones farmacodinámicas son consecuencia de la competencia por el mismo receptor o porque los agentes se asocian con efectos antagónicos o sinérgicos sobre el mismo órgano o sistema.

En algunos casos, el antagonismo es beneficioso (ej.: la naloxona es un antagonista que revierte el efecto de la morfina al competir por los mismos receptores opioides mu; en cambio, los fármacos antipsicóticos reducen el efecto de la levodopa en los pacientes con enfermedad de Parkinson al bloquear los receptores de la dopamina en el cuerpo estriado). Las interacciones sinérgicas pueden ser beneficiosas (ej. uso simultáneo de litio y antidepresivos en los pacientes con depresión resistente).

No obstante, por lo general, son perjudiciales, especialmente sobre el sistema nervioso central.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) se asocian con aumento del riesgo de hemorragia digestiva cuando se los utiliza en simultáneo con aspirina u otros antiinflamatorios no esteroides por la inhibición sinérgica sobre la agregación plaquetaria.

I
nteracciones farmacocinéticas

Interferencia con la absorción

Por lo general, el fenómeno es consecuencia de la unión de dos fármacos en el intestino, con lo cual se inhibe su absorción. El efecto puede utilizarse clínicamente cuando se desea evitar la absorción de una determinada droga (ej.: en el caso de sobredosis, el carbón activado inhibe la absorción de los antidepresivos tricíclicos; por el contrario, la administración conjunta de fenotiazinas o sulpirida con antiácidos se asocia con menor absorción y con disminución del efecto antipsicótico; la metoclopramida acelera el vaciado gástrico y puede comprometer la absorción de ciertos fármacos como el paracetamol; los fármacos con acción antimuscarínica (antidepresivos tricíclicos) retrasan el vaciado gástrico y el índice de absorción de algunos agentes).

Con excepción de las interacciones con los analgésicos, para la mayoría de las drogas, el índice de absorción no se modifica en forma considerable.

Interferencia con la distribución

Obedece principalmente a la modificación de la unión de los fármacos a las proteínas del plasma. Muchos agentes, especialmente los psicotrópicos, se unen a las proteínas; la porción libre es la que ejerce el efecto farmacológico. Cuando el porcentaje del fármaco unido a las proteínas se reduce, se produce el aumento de los niveles séricos de la droga y sus efectos clínicos.

Las drogas más afectadas por este tipo de interferencia son aquellas que se unen fuertemente (en más de un 90%) a las proteínas del plasma (ej.: fenitoína). Por lo general, las consecuencias clínicas no son importantes, porque el aumento del metabolismo permite que se recuperen los niveles séricos adecuados.

Los antidepresivos tricíclicos, los ISRS y las fenotiazinas alifáticas son compuestos lipofílicos básicos captados por los compartimientos ácidos intracelulares, por ejemplo, los lisosomas. Los pulmones, el hígado y los riñones son ricos en lisosomas y, por lo tanto, órganos con gran capacidad de atrapamiento de diversas drogas; la administración de fármacos que compiten por este mecanismo puede asociarse con mayor concentración plasmática de alguno de ellos, especialmente en los órganos con baja densidad de lisosomas, por ejemplo, el corazón. Este fenómeno explicaría la mayor cardiotoxicidad de ciertos fármacos cuando se administran en simultáneo con los antidepresivos.

Además, la densidad de los lisosomas varía de una estructura a otra del cerebro; por ejemplo: es mayor en las neuronas y menor en los astrocitos. No se sabe si estas diferencias son clínicamente significativas.

Interferencia con el metabolismo

La inducción de las enzimas involucradas en el metabolismo de los fármacos se asocia con la reducción de los niveles séricos de los sustratos y, por lo tanto, con menor eficacia. Por ejemplo, la carbamazepina es un inductor enzimático que se asocia con la disminución de la concentración de los antidepresivos tricíclicos y de los antipsicóticos; sin embargo, el fenómeno rara vez tiene consecuencias clínicas importantes.

Por el contrario, la inhibición enzimática puede ocasionar acumulación del sustrato y mayor toxicidad.
El sistema enzimático citocromo P450 (CYP) es el más importante en este sentido, ya que las isoenzimas son responsables de la biotransformación de muchos fármacos. La interferencia, también, puede ser consecuencia de la interacción con otras enzimas, como la uridina bifosfato glucuronosil transferasa (UGT). Muchos psicotrópicos tienen gran afinidad por una o más enzimas de los sistemas CYP o de las UGT.

Interferencia con la excreción y con el transporte mediado por la glucoproteína P

El litio es filtrado por los riñones y reabsorbido en los túbulos proximales renales junto con el sodio. Los diuréticos del grupo de las tiazidas se asocian con aumento compensatorio de la absorción del sodio en los túbulos proximales renales; los niveles del litio también pueden aumentar a niveles tóxicos debido a su escaso índice terapéutico. La glucoproteína (GP) P es un sistema de transporte presente en numerosas membranas celulares, que participa en la absorción, distribución y excreción de diversas drogas.

Interacciones relacionadas con las enzimas involucradas en el metabolismo farmacológico

Enzimas del sistema CYP

Las enzimas de esta familia comparten más del 40% de las secuencias génicas, mientras que las subfamilias tienen una homología superior al 55%. Se conocen 11 enzimas del sistema CYP: la CYP1A2, la CYP2C9, la CYP2C19, la CYP2D6 y la CYP3A4 están involucradas en el metabolismo de los agentes psicotrópicos.
La variabilidad genética es un factor decisivo en la actividad del sistema enzimático. Se considera que existe polimorfismo genético cuando una variante del gen genera una enzima con actividad sustancialmente diferente; el fenómeno se produce en más del 1% de la población. Los polimorfismos genéticos son importantes porque pueden asociarse con toxicidad o ineficacia de un fármaco, incluso cuando es administrado en la dosis estándar. Se conocen polimorfismos genéticos significativos para la CYP2C9, la CYP2C19 y la CYP2D6.

Clínicamente, los polimorfismos genéticos se asocian con fenotipos distintos: metabolizadotes lentos, metabolizadores rápidos y metabolizadores ultra rápidos. En el primer caso, la toxicidad asociada con los fármacos puede aumentar; por el contrario, los agentes que se administran como prodrogas no son metabolizados en la forma adecuada y el efecto disminuye (ya que éste depende de su conversión al metabolito activo). El segundo tipo es el más frecuente (fenotipo normal) en la población: estos sujetos presentan las respuestas farmacológicas esperadas. Por último, los metabolizadotes ultra rápidos tienen mayor actividad de las enzimas CYP.

El efecto de las drogas que son sustratos de estas enzimas puede descender significativamente. Por el contrario, en el caso de las prodrogas, la toxicidad puede ser mayor porque el agente se transforma rápidamente en el principio activo.

Inducción e inhibición del sistema CYP

Por lo general, las consecuencias clínicas de la inducción o de la inhibición enzimática son impredecibles, ya que muchas drogas son metabolizadas por diversas enzimas, de forma tal que para la mayoría de los agentes se dispone de mecanismos metabólicos alternativos.

La inducción de la CYP1A2 y de la CYP3A4 puede asociarse con menor eficacia de los sustratos, mientras que las prodrogas pueden metabolizarse demasiado rápido y generar niveles tóxicos. El inicio y el cese de la inducción enzimática son graduales y por lo general se necesitan entre 7 y 10 días. La carbamazepina, el fenobarbital, la fenitoína, la rifampicina y la hierba de San Juan (Hypericum perforatum) son algunos ejemplos de inductores de la CYP3A4; cuando la carbamazepina se administra en simultáneo con el haloperidol, la eficacia de este último puede disminuir.

La inhibición de las enzimas CYP es el mecanismo que con mayor frecuencia induce interacciones farmacológicas potencialmente graves. Por lo general, la inhibición obedece a la competición por el sitio de unión; por lo tanto y a diferencia de lo que sucede con la inducción enzimática, el inicio y el cese de la inhibición dependen de los niveles plasmáticos de la droga que ejerce la inhibición enzimática. Los fármacos con vida media corta –por ejemplo, la cimetidina– causan inhibición rápida y de corta duración. La amiodarona, la claritromicina, la fluoxetina, el indinavir, el itraconazol y el ritonavir son ejemplos de inhibidores de la CYP que pueden estar involucrados en interacciones farmacológicas con los psicotrópicos.

El riesgo de efectos adversos cutáneos asociados con la lamotrigina aumenta considerablemente cuando se administra junto con valproato de sodio por la inhibición de la CYP3A4. Con menos frecuencia, la inhibición no es competitiva: la droga se une en forma irreversible a la enzima formando un complejo inactivo (eritromicina). El cese del efecto es lento, dado que depende de la nueva síntesis enzimática.

Otros sistemas

Las UGT intervienen en el metabolismo de diversos ansiolíticos, antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos. La inhibición del metabolismo de la carbamazepina por el ácido valproico en parte es consecuencia del efecto sobre las UGT. La amitriptilina y la clomipramina disminuyen el metabolismo de la morfina y pueden aumentar la toxicidad asociada con los opiáceos.

La GP P es un miembro de la superfamilia de los transportadores ABC (ATP binding cassette). Es un mecanismo por el cual muchos compuestos son removidos del interior de las células al espacio extracelular. El sistema se encuentra ampliamente distribuido en el organismo; por ejemplo, en la pared del intestino, en el hígado, los riñones y en el endotelio del sistema microcirculatorio cerebral.
La GP P intestinal reduce la absorción de ciertas drogas al movilizarlas nuevamente hacia la luz intestinal. En el hígado y en los riñones, el sistema se asocia con mayor excreción de los fármacos por las heces y por la orina. La GP P también está presente en el sistema nervioso central; la consecuencia es el menor acceso de diversos compuestos al cerebro.

Asimismo, la GP P puede ser inhibida o estimulada por diversos agentes. La loperamida es un derivado opiáceo que carece de efectos centrales porque no atraviesa la barrera hematoencefálica. Sin embargo, cuando se lo administra simultáneamente con quinidina, un inhibidor de la GP P, puede inducir toxicidad neurológica.

Ciertos alimentos aumentan la acción farmacológica (ej.: reacción al queso). Los IMAO también inhiben la monoaminooxidasa mitocondrial presináptica y en consecuencia hay incremento de la noradrenalina. Los IMAO pueden ocasionar hipertensión cuando se los usa simultáneamente con antidepresivos tricíclicos, bupropión o selegilina, entre otros agentes.

El uso simultáneo de ISRS y de la selegilina (un inhibidor de la MAO-B) puede asociarse con crisis hipertensivas, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea, coma y muerte.

Consecuencias clínicas graves de las interacciones farmacológicas

Efectos sobre el sistema nervioso central

La sedación excesiva por el efecto aditivo de los fármacos sedantes es un problema particularmente importante en los sujetos de edad avanzada. El efecto se observa cuando se administran inhibidores de la CYP3A4, involucrada en el metabolismo de los ansiolíticos y de los sedantes.

Los inhibidores de la proteasa –amprenavir, indinavir y ritonavir– inhiben la CYP3A4 y, cuando se los utiliza en combinación con alprazolam, clorazepato, diazepam, flurazepam o zolpidem, los niveles plasmáticos de los sedantes pueden incrementarse.

El síndrome de la serotonina obedece al aumento del efecto de las aminas biogénicas, especialmente de la serotonina. Aparece, por ejemplo, cuando se prescriben inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) con ISRS o antidepresivos tricíclicos.

Las convulsiones pueden obedecer al efecto aditivo de dos drogas o más que descienden el umbral convulsivo; este fenómeno se produce cuando se utilizan simultáneamente fluvoxamina o maprotilina con clozapina. También pueden ser secundarias a la inhibición del metabolismo de una droga con acción epileptógena (la eritromicina inhibe la CYP3A4 y reduce el metabolismo de la clozapina).

Efectos sobre el sistema cardiovascular

Los psicotrópicos pueden asociarse con hipotensión; el efecto puede ser particularmente peligroso en los pacientes seniles. La hipotensión es un efecto antiadrenérgico bien conocido de muchos agentes. Es común cuando los IMAO se administran simultáneamente con agentes antihipertensivos o con selegilina, entre otros.

La hipertensión es otro efecto indeseado de los antipsicóticos. Las arritmias ventriculares son efectos adversos cardíacos graves. Los fármacos que prolongan el intervalo QT son particularmente peligrosos en este sentido porque pueden ocasionar arritmias ventriculares (torsade de pointes). Ciertos antipsicóticos y antidepresivos se unen con mayor afinidad a los canales de potasio IKr. Cuando estos fármacos se administran en personas que tienen repolarización prolongada, el riesgo de arritmias ventriculares aumenta aún más.

Es necesario reducir el daño a los pacientes y los costos de la atención de la salud derivados de los eventos adversos de los medicamentos, los cuales son una consecuencia directa de la atención clínica.
Probablemente las hospitalizaciones por reacciones adversas aumentarán ya que las personas viven más tiempo, tienen mayor número de enfermedades crónicas y toman más medicamentos.

Los cambios fisiológicos relacionados con la edad, el mayor grado de debilidad y de enfermedades coexistentes y la polifarmacia se han asociado con un mayor riesgo de efectos adversos; los adultos mayores tienen casi 7 veces más probabilidades que las personas más jóvenes a tener efectos medicamentosos adversos que requieren hospitalización.

Sobre la base de 5.077 casos identificados en una muestra, se estimó que en EE. UU.se produjeron 99.628 hospitalizaciones de emergencia anuales, entre 2007 y 2009, por efectos adversos de los medicamentos en adultos ≥65 años. Casi la mitad de estas hospitalizaciones correspondió a personas mayores de 80 años. Casi dos tercios de las hospitalizaciones se debieron a sobredosis no intencional. En el 67% de las hospitalizaciones se vieron implicados 4 medicamentos o clases de medicamentos, solos o combinados.

Los riesgos de algunos medicamentos pueden ser mitigados solamente eliminando o restringiendo su uso.
Los efectos adversos farmacológicos que normalmente se confirman en el curso de la hospitalización (por ejemplo, sangrado gastrointestinal atribuido a antiinflamatorios no esteroideos) o identificados por la entrevista al paciente, la revisión de la historia clínica completa o los modelos de resultados a largo plazo son menos propensos a ser tenidos en cuenta y son insuficientes los estudios acerca de la exposición persona-año a los medicamentos.

Un software que evita interacciones entre medicamentos fue creado por farmacólogos de la UBA. (septiembre de 2007) que permite detectar posibles interacciones farmacológicas entre todos los medicamentos que se comercializan en la Argentina. Así, a la hora de prescribir un medicamento, el médico puede en cuestión de segundos corroborar si el uso de la nueva droga potencia o anula los efectos de los medicamentos que ya estaba tomando el paciente, o viceversa.

Esto es especialmente útil en los casos de pacientes polimedicados, que pueden estar tomando hasta 10 medicamentos al mismo tiempo, y que han sido indicados por profesionales de distintas especialidades, lo que le genera al médico que va a indicar una nueva droga la real imposibilidad de recordar claramente las interacciones de medicamentos que habitualmente no maneja. Este, llamado Interdrugs, se encuentra actualmente disponible online (http://www.medicamentosrothlin.com.ar), y su acceso es gratuito para todos los médicos y profesionales de la salud que deseen consultarlo.

Interdrugs es extremadamente sencillo de utilizar: sólo requiere que quien lo consulta introduzca el nombre de los medicamentos ya sea por el nombre de la monodroga o por sus distintas marcas comerciales. Puede consultar las interacciones de hasta 512 principios activos a la vez, elegidos de la totalidad de los medicamentos que se comercializan en la Argentina.

La utilidad fundamental de este software es que el médico pueda hacer un uso más racional de los medicamentos, lo que significa una prescripción más confiable; su uso permite que los pacientes tengan un riesgo menor asociado al uso de medicamentos, un riesgo menor que significa menor frecuencia de situaciones adversas y de complicaciones orgánicas.

En resumen:

El estado de salud de los adultos mayores de hoy, a juzgar por lo que se dice en las encuestas, es bastante bueno. No es cierto que envejecer sea sinónimo de enfermar.

La edad introduce cambios en la persona que modifican la manera de comportarse del organismo. Hay cambios fisiológicos o normales; hay cambios a partir del padecimiento de enfermedades y, por último, hay cambios que derivan del tipo de vida que uno ha llevado, de los factores ambientales y de los factores de riesgo.
Conviene no confundir el proceso normal del envejecimiento con la idea de que todo mayor es un paciente geriátrico.

Ser un paciente geriátrico es ser una persona mayor -cuanto más edad se tenga es más probable-, con problemas funcionales (algún tipo de incapacidad física o psíquica), con pluripatologías crónicas, es decir, con enfermedades acumuladas y, muchas veces, con problemas sociales (pobreza por ingresos) y psicológicos sobre los que se añade un problema agudo.

Ser mayor y enfermo no son términos sinónimos. El envejecimiento sobre todo determina dos cosas: pérdida de los mecanismos de reservas del organismo o reducción de las respuestas defensivas ante la agresión o la injuria biológica. Es cierto, que cuando uno va siendo mayor tiene muchas más probabilidades de enfermar y lógicamente de tener más enfermedades.

Son pocas las enfermedades específicas de la vejez, pero la manera que tienen de presentarse es muy distinta y esto es lo particular en edades avanzadas, por ello, la mirada médica debe ser sensible, atenta y cauta para detectar estas atipicidades y tener en cuenta el factor edad a la hora de proponer un tratamiento.

La manera de responder a los fármacos en general y a algunos en particular, se modifica con la edad. Los medicamentos revelan toxicidad, promueven efectos adversos, resultados a veces paradojales, habituación, dependencia, gastos innecesarios y un modelo biomedicalizado del proceso de envejecimiento con falta de calidad de vida y con una excesiva internalización de los aspectos biopatológicos de la mayor edad.

La fisiología de la vejez es distinta: alteraciones en la composición del cuerpo, decremento en las funciones cardiovascular, cerebrovascular y del sistema nervioso simpático, degeneración neuronal, reducción de la sensibilidad de los reflejos baroreceptores, alteraciones en la función renal, hepática y en la composición de la sangre, cambios en la sensibilidad de los tejidos a las drogas.

Prudente y reducida farmacoterapia en la vejez es la mejor estrategia

En los adultos mayores la fármacodinamia de muchas drogas está alterada resultando en una reducción y/o retraso en su eliminación; los ancianos suelen tener múltiples enfermedades que suelen ser medicadas sin tener en cuenta la interacción medicamentosa y la potenciación de efectos. Los viejos tienen una alta probabilidad de tener ciertos desórdenes de la salud que “invitan” a utilizar medicamentos con acción en el sistema nervioso central originando severos efectos adversos en las funciones intelectuales.

Las funciones renal, hepática, sanguínea y tiroidea de los pacientes mayores deben ser valoradas periódicamente; deben tenerse presente las rutas metabólicas de los fármacos y la historia medicamentosa de cada paciente de edad avanzada.

Deben eliminarse todos aquellos medicamentos que no son absolutamente necesarios. Las dosis de medicamentos únicas diarias o a lo sumo dos veces al día constituyen regímenes terapéuticos particularmente deseables indicados con explicaciones claras e instrucciones detalladas por escrito de cómo tomar la medicación y, en muchos casos, sólo la familia, la ayuda doméstica o el personal cuidador será el encargado de la administración de los fármacos.

Publicado en Publicado en El Intransigente

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