Aporte del Taller de Estudios Laborales.
Análisis del Accidente Mortal Múltiple en Escuela de Moreno
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1. Proceso de Trabajo y Muerte
El día 2 de Agosto de 2018, los trabajadores de la educación de la Escuela N° 49 del Partido de Moreno en la Provincia de Buenos Aires, Sandra Calamano, Vice Directora, y Rubén Rodríguez, Auxiliar, murieron como consecuencia de un accidente laboral múltiple (2 muertos).
Los accidentes laborales no son una desgracia inevitable ni imprevisible. La ciencia ha comprobado que todos los accidentes laborales son previsibles y por lo tanto evitables.
Por eso debe haber prevención, como ordena la ley. Este fue también un accidente totalmente previsible y evitable, con orígenes avisados en forma reiterada y fehaciente a las autoridades correspondientes.
Siempre se busca responsabilizar de los accidentes laborales a los trabajadores directamente implicados, o sea a las víctimas, que además muchas veces, como en este caso, no tienen la posibilidad de defenderse. Para conocer las causas de un accidente laboral se debe ir más allá de lo inmediato y aparente, e investigar todos los factores que intervinieron y llevaron a que se produjera el mismo. Ese es el camino adecuado para establecer responsabilidades.
Con dolor e indignación solidaria nos proponemos aportar al esclarecimiento de este lamentable accidente laboral.
2. Instituciones y Autoridades Responsables
En una primera aproximación y de abajo hacia arriba se debe establecer la Cadena de Autoridades Institucionales Responsables de las Condiciones Peligrosas del Establecimiento.
En este caso sería la siguiente:
El empleador es el Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, quien tiene el Deber de Seguridad, a quien la legislación argentina le impone la responsabilidad de la preservación de la salud psicofísica de todas y todos sus trabajadores.
El gobierno de la Provincia de Buenos Aires, con lo previsto en la Ley de Riesgos del Trabajo, en tanto empleadora se encuentra AUTOASEGURADA y en tal carácter debe asumir todas las funciones de PREVENCIÓN frente a los riesgos del trabajo evitando los accidentes y enfermedades profesionales.
La supervisión de las funciones preventivas del Autoseguro Provincial corresponde a la Superintendencia de Riesgos del Trabajo.
El contralor de las Condiciones de Trabajo en la Provincia de Buenos Aires correspondería además al Ministerio de Trabajo Provincial a través de Higiene y Seguridad en el Trabajo.
Por lo tanto las autoridades responsables son:
– Interventor Consejo Escolar de Moreno, Sr. Sebastián Nasif
– Jefe del Departamento de Seguridad e Higiene
– Director de Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo
– Director de Infraestructura Escolar, Sr. Mateo Nicholson
– Subsecretario de Educación, Lic. Sergio Siciliano
– Director General de Cultura y Educación, Econ. Gabriel Sánchez Zinny
– Ministro de Trabajo de la Provincia de Buenos Aires, Dr. Marcelo Eugenio Villegas
– Superintendente de Riesgos del Trabajo de la Nación, Cdor. Gustavo Darío Morón
– Gobernadora de la Provincia de Buenos Aires, María Eugenia Vidal
3. Desarrollo de los Acontecimientos
Siendo las 7.45 aproximadamente los trabajadores mencionados se aprestaban a preparar el desayuno a los alumnos ingresantes a las 8 hs.
Al intentar encender la luz se produjo una violenta explosión que los proyectó a ambos, a Sandra a unos 50 m y a Rubén en las cercanías.
Ambos fallecieron inmediatamente y sin dar tiempo a ninguna asistencia.
El día anterior un gasista habría evaluado las pérdidas de gas, llegando fuera del horario habitual de la Vicedirectora quien tuvo que esperarlo, aparentemente habría observado las estufas de calefacción de la Escuela, quedando para el día posterior encarar la reparación.
Un dato adicional a considerar en el Análisis de Factores Potenciales de Riesgo es que de haber ocurrido 15 minutos más tarde las muertes hubieran sido muy numerosas por la presencia del alumnado.
La Escuela carece de la provisión de gas natural de red y se abastecía través de una isla de Tanques de GLP situados en el patio.
4. Aplicación del Método de Árbol de Causas
Los accidentes son el resultado de una concatenación de hechos previos, que si se conocen y se estudian se puede establecer correctamente cómo se llegó a producir y tomar una serie de medidas para que esos hechos previos no se sigan produciendo y evitar así nuevos accidentes. Las acciones tempranas suelen ser mas fáciles de implementar y menos costosas. Uno de los métodos más reconocidos para realizar ese análisis es el Árbol de Causas, que entendemos es el camino más propicio paraabordar este caso que tanto nos conmueve e indigna. Solo a modo de ejemplo realizamos una primera aproximación del árbol de causas, elaborado en base a la información disponible, en especial la brindada por varios testigos y por las organizaciones representativas de lxs trabajadorxs del sector Listado de Hechos.
Listado de hechos
Con los hechos relevados se construye el Árbol de Causas, partiendo del último hecho y ascendiendo en el mismo con las preguntas clásicas:
– ¿Cuál fue el último hecho?
– ¿Qué hecho fue necesario para que este último hecho se produzca?
– ¿Qué otro hecho también fue necesario?
1 – ÚLTIMO HECHO: Muerte de Sandra y Raúl
2 – Arrojados por explosión
3 – Alcanzados por onda expansiva
4 – Ingresan por salida de la onda expansiva
5 – Explosión de gas en comedor
RAMAL DERECHO (Parte derecha del gráfico – ver archivo pdf adjunto)
6 – Ignición por energía eléctrica
7 – Encendido de llave iluminación
8 – No se detecta olor
9 – No hay Capacitación específica frente al Riesgo de pérdidas de gas.
10 – Necesidad de preparar desayuno
11 – Comienzo de Actividades
12 – Presión para mantener Escuela Abierta
13 – Evitar sanciones a la Directora por cierre de Escuela
14 – Amenazas de las Autoridades
15 – Multa a SUTEBA del Ministerio de Trabajo
RAMAL IZQUIERDO (Parte izquierda del gráfico – ver archivo pdf adjunto)
16 – Acumulación de volumen de gas en el recinto por pérdidas
17 – Ventilación y evacuación de gases insuficiente frente a las pérdidas
18- No hay detector de pérdidas de gas, ni alarma.
19 – Recinto cerrado durante la noche sin ventilación ni renovación de aire
20 – Pérdidas desde tanques (Tk) a estufas
21 – Llaves desde Tk abiertas
22 – Instalaciones fuera de Norma (Res.104/96 Sec. Energía) y otras
23 – Artefactos sin válvula de seguridad
24 – Falta de Mantenimiento
25 – En diciembre de 2017 la gobernadora Vidal disuelve la UEP encargada de reparar Escuelas, provocando el despido de sus 380 trabajadorxs
26 – No se inspecciona periódicamente por Gasista Matriculado
27 – Auto seguro provincial no visita
28 – No hay Análisis de Riesgo
29 – No hay fiscalización de la SRT in situ sobre el Autoseguro Provincial
30 – No hay presencia de Higiene y Seguridad en el Trabajo de la Dirección General de Escuelas Provincial.
31 – No se atiende reclamos de los trabajadores a tiempo
32 – Desprecio por los trabajadores docentes
33 – Enfrentamiento con los docentes
34 – Ajuste aplicado a la Educación Pública. No ejecución de presupuestos aprobados para reparaciones. Trabas para designar suplentes y reemplazos. Suspensión de trabajos de construcción, ampliación, mantenimiento y reparación de los establecimientos. La reciente Resolución 293 de la DGCE, sobre auxiliares de escuela, no solo sigue sin contemplar la designación de personal de mantenimiento, sino que elimina un artículo de la anterior que preveía la contratación de perfiles específicos para otras tareas, lo cual habilitaba a solicitar y emplear personal para tareas de mantenimiento, reparaciones, limpiezas especiales, etc., o sea para tareas que no fueran cocinar y limpiar que son las únicas que les corresponde realizar a los auxiliares de escuela.
35 – Estado que no releva, ni supervisa, ni inspecciona, ni capacita, ni aplica en general la normativa en materia de Seguridad e Higiene, ni la Ley de Riesgos del Trabajo en su condición de Autosegurado.
5. Conclusiones y Recomendaciones
1 – Resulta clara la situación de desidia que el Estado Provincial tuvo frente a hechos de los que tenía conocimiento previo por reclamos y denuncias reiteradas.
2 – Dicha conducta dolosa tipifica el accidente como homicidio laboral.
3 – Frente a un Riesgo comprobado por los trabajadores, sus organizaciones y Comunidad de la Escuela la decisión de las Autoridades fue de abandono a su suerte.
4 – De la aplicación primaria del Árbol de Causas surge la necesidad de confirmar estos resultados mediante una Pericia Técnica de parte in situ.
5 – Es necesario la revisación documental de todas las instalaciones de gas desde su proyecto, y la verificación de condiciones de funcionamiento seguro. (Provisión, Distribución, Sistemas de seguridad, Ventilación, Ingreso de aire y Evacuación de gases de combustión), Detección de fugas, Plan de revisiones periódicas.
6 – Adecuación a la Normativa vigente ante una virtual situación de abandono y ausencia del Estado.
7 – Proponer la dotación de red de gas natural a las Escuelas de Provincia de Buenos Aires.
8 – Revisar las condiciones de ventilación.
9 – Revisar las instalaciones eléctricas, exigiendo las protecciones mínimas de PAT (Puesta a Tierra) y disyuntores acorde a legislación; con Protocolo de Medición firmado por Profesional según Res. SRT N° 900/2015.
10 – Participar a las organizaciones sindicales en la elaboración y aprobación del Plan de Mejoras.
11- Realizar un Plan de Contingencias que incluya la hipótesis de escape de gas.
12 – Realizar la Capacitación pertinente.
13 – Cesar la persecución a los docentes y sus organizaciones a los fines de lograr un clima laboral saludable.
Finalmente, expresamos nuestra indignación y repudio frente a este nuevo crimen laboral y nos solidarizamos con familiares y compañeros de las víctimas.
Taller de Estudios Laborales
Buenos Aires, 6 de Agosto de 2018